一、基本医疗保险

（一）支付范围

对按规定在药监部门注册或备案，同时具备临床必要、安全、有效、经济等基本条件的医用耗材，纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围，并根据国家统一基本医疗保险医用耗材目录库建立我市基本医疗保险医用耗材目录，按规定确定项目等级。

1.目录内除四川省已统一规定了支付标准的集采医用耗材全额纳入医保支付范围外，其余目录内的集采医用耗材均按乙类报销。

2.目录内非集采医用耗材，且医疗服务项目内涵、除外内容规定可单独收费的医用耗材确定为乙类报销。

3.目录内除甲类、乙类外的医用耗材，以及不纳入我市基本医疗保险医用耗材目录的医用耗材确定为丙类。我市医用耗材目录根据国家、四川省和我市相关政策和医用耗材准入情况实行动态调整。

4.开展医保基金不予支付的手术类医疗服务项目时，因实施该项目发生的麻醉、材料费用，医保基金不予支付；该项目治疗过程中相关的药品、检查和护理等费用，医保基金按有关规定予以支付。

（二）支付标准

对列入基本医疗保险目录的医用耗材，按照“保障基本、合理分担”的原则，确定基本医疗保险医用耗材统筹基金支付标准。参保人员根据治疗需要使用目录内医用耗材，按照个人支付标准负担医用耗材费用。我市医用耗材相关价格，公立医疗机构以四川省药械招采平台公布的价格为准，非公立医疗机构以实际采购进价为准。

1.全部纳入报销。对目录内的甲类耗材，其全部费用纳入基本医疗保险统筹基金按住院报销规定比例报销。

2.部分纳入报销。对目录内的乙类耗材，由参保人员按以下规定先自付部分费用后，其余部分再纳入统筹基金支付，其中城镇职工医保、城乡居民医保分别按85%、90%的比例再由基本医疗保险统筹基金按住院报销规定比例报销。

（1）医用耗材单价在5万元及以上的，参保人员先自付50%，其余50%纳入基本医疗保险统筹基金按比例报销；

（2）医用耗材单价在3万元至5万元的，参保人员先自付45%，其余55%纳入基本医疗保险统筹基金按比例报销；

（3）医用耗材单价在1万元至3万元（含3万元）的，参保人员先自付35%，其余65%纳入基本医疗保险统筹基金按比例报销；

（4）医用耗材单价在5千元至1万元（含１万元）的，参保人员先自付30%，其余70%纳入基本医疗保险统筹基金按比例报销；

（5）医用耗材单价在1千元至5千元（含5千元）的，参保人员先自付25%，其余75%纳入基本医疗保险统筹基金按比例报销；

（6）医用耗材单价在1千元及以下的，全部纳入基本医疗保险统筹基金按比例报销。上述医用耗材凡被纳入国家集中采购或地区联盟采购的，由乙类耗材调整为甲类耗材。

（三）不予支付范围

丙类医用耗材费用不纳入基本医疗保险统筹基金报销。

1.不纳入目录的医用耗材。符合以下条件之一的医用耗材，不纳入我市基本医疗保险医用耗材目录，基本医疗保险统筹基金不予支付，全部费用由参保人员个人支付。

（1）医疗服务项目内涵、除外内容明确规定不可单独收费的；

（2）义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复器具的；

（3）计划生育、公共卫生等方面专用的；

（4）临床价值不高且可被完全替代的；

（5）国家规定的其他不符合基本医疗保障范围的。

2.目录内基金不予支付的医用耗材。对目录内的耗材，具备以下情形之一的，基本医疗保险统筹基金不予支付，全部费用由参保人员个人支付。

（1）非疾病诊疗项目使用的；

（2）各种科研性、临床验证性的医疗项目使用的；

（3）超出合理使用范围的；

（4）其他不符合基本医疗保障支付范围的。

3.目录内基金和患者均不予支付的医用耗材。对目录内的耗材，具备以下情形之一的，基本医疗保险统筹基金和患者均不予支付。

（1）由于耗材自身原因导致使用不成功的；

（2）超出实际植入数量的。

二、谈判药品报销政策

（一）单行支付药品。

执行全省统一单行支付药品和高值药品的适用病种和认定标准。参加职工基本医疗保险人员基金支付比例为60%；参加城乡居民基本医疗保险人员基金支付比例为55%。一个统筹年度内，职工基本医疗保险统筹基金为参保人员支付单行支付药品费用及住院费用（含门诊视同住院的费用）累计不超过当年基本医疗保险封顶线，超出上述限额的按规定纳入职工大额医疗费补助支付范围；城乡居民基本医疗保险统筹基金为参保人员支付单行支付药品费用及住院费用（含门诊视同住院的费用）累计不超过当年基本医疗保险封顶限，个人负担的合规医疗费达到大病保险起付线的按规定进入大病保险支付范围。

（二）乙类支付药品。按我市现行基本医疗保险政策规定，“乙类药品”个人先行自付比例统一为10%。剩余部分再按规定比例报销。

（三）高值药品。

实行事前审核管理，按我市现行基本医疗保险政策规定，个人先行支付规定比例的费用后再按规定比例报销。